Автор: Чеботарева Ю.Ю.

Сочетанные протоколы применения биостимулятора на основе поли-Л-молочной кислоты и аппаратных технологий

В практике врача дерматолога-косметолога за последние 10–15 лет появилась масса разнообразных методик, направленных на омоложение кожи и решение тех или иных эстетических недостатков

Одной из востребованных для различных показаний является введение имплантата на основе поли-L-молочной кислоты Скульптра™. Протоколы введения часто рекомендуют использование данного медицинского изделия в качестве монотерапии для коррекции участков дряблости кожи на лице и теле, лечении рубцов постакне, стрий и проявлений целлюлита, но также хорошо зарекомендовали себя эффективные сочетанные протоколы инъекций имплантата Скульптра™ с аппаратными и другими методиками эстетической коррекции.

Основным принципом сочетания является правило: если зоны и глубина введения не совпадают, то Скульптра™ может применяться за один визит пациента в комбинации с филлерами, скинбустерами Restylane®, ботулотоксином. Врачу нужно иметь в виду, что если сразу после применения имплантата Скульптра™ пациенту планируется проведение сеанса лазерной терапии, химического пилинга и других эстетических процедур, связанных с «активным ответом» кожи, то существует возможный риск возникновения воспалительной реакции в области коррекции на фоне таких процедур. Рекомендуется вводить Скульптра™ после полного восстановления кожи после проведения вышеуказанных процедур.

Sculptra® — это имплантат для подкожного введения, содержащий поли-L-молочную кислоту.

Сочетанные протоколы также должны учитывать правила постпроцедурного ухода после введения имплантата Скульптра™, предусматривающие обязательный массаж 5 раз в день по 5 минут в течение 5 дней, что ограничивает применение препарата в сочетании с контурной пластикой в определенных зонах, которые не должны подвергаться массажу после процедуры. Что касается ботулинотерапии, то те зоны коррекции, которые из-за возможных нарушений диффузии и распространения ботулотоксина при проведении постпроцедурного массажа, обычно относятся к зонам риска для введения Скульптра™. При проведении ботулинотерапии большой подкожной мышцы шеи platisma при коррекции ее тяжей мы часто сразу после ботулинотерапии проводим введение препарата Скульптра™ в канюльной или игольной технике, получая двойной эффект, направленный на лифтинг нижней трети лица и омоложение кожи шеи.

Что касается тела, то запросы от пациентов по коррекции эстетических недостатков тела становятся все более актуальными. По нашим наблюдениям, более 50 % процентов пациентов среди корректирующих локальные жировые отложения при помощи процедуры криолиполиза, нуждаются в дальнейшей коррекции проявлений целлюлита и дряблости отдельных участков кожи тела.

Одной из самых сложных задач, стоящих перед нехирургическими методиками коррекции тела, является проблема дряблости кожи тела. Особенно определенных зон. В арсенале дерматологов-косметологов существует целый ряд максимально эффективных и безопасных аппаратных и инъекционных методик. Из аппаратных методик хотелось бы выделить монополярный радиоволновой термолифтинг и ультразвуковой лифтинг, а из инъекционных процедур часто применяемыми являются препараты на основе поли-L-молочной кислоты, гидроксиапатита кальция и препараты коллагена.

Общие сведения о Скульптра™

Скульптра™ – имплантат для подкожного введения на основе поли-L-молочной кислоты. Впервые в ЕС был зарегистрирован под названием New-Fill® в 1999 году для применения при липоатрофии лица у ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших антиретровирусную терапию.

Производитель продукта – компания Sanofi-Aventis (Франция).

Продукт получил название Скульптра™ в 2004 году и начал применяться в эстетической медицине.

В 2014 году компания Galderma приобрела международные права на Скульптра™, включая реализацию.

Одобрен FDA* (США) 03.08.2004 г. Согласно имеющимся данным, более 150 000 пациентам с липоатрофией лица в мире был введен продукт New-Fill® (Sculptra®) с 1999 по 2004 год1.

Молочная кислота – это органическое соединение (CH3-CH(OH)-COOH), которое имеется в нашем организме и вырабатывается естественным путем после распада глюкозы.

PLLA (poly-L-lactic acid – поли-L-молочная кислота) синтезируется методом полимеризации L-стереоизомера полимолочной кислоты.

Это биоразлагаемый, биосовместимый, синтетический полимер – высокомолекулярное соединение, состоящее из микрочастиц полигональной формы размером 40–63 мкн2.

PLLA разлагается на углекислый газ и воду и с течением времени полностью выводится из организма. PLLA отличается особой биологической совместимостью с тканями человека, она не вызывает аллергических реакций.

Неживотное происхождение PLLA исключает реакцию гиперчувствительности. PLLA – иммунологически инертная, само соединение не вызывает реакцию иммунного ответа в организме человека. PLLA в течение многих лет широко используется в медицинской и фармацевтической отраслях.

PLLA – гидрофобный полимер, т. е. нерастворим в воде, а вспомогательные вещества карбоксиметилцеллюлоза и маннитол – гидрофильны (хорошо растворяются в воде)3.

течением времени полимер PLLA, находящийся внутри ткани, в ходе неферментативного гидролиза (взаимодействие крупных молекул с водой, без присутствия ферментов) распадается на мономеры молочной кислоты, которые в свою очередь распадаются на двуокись углерода (CO2) и воду4.

Механизм действия PLLA

При субдермальном введении восстановленного в стерильной воде для инъекций имплантата Скульптра™ появляется немедленный разглаживающий эффект. Через 5–7 дней после инъекции гидрофильные составляющие (карбоксиметилцеллюлоза, маннитол) абсорбируются организмом, в то время как частицы PLLA фиксируются в месте введения имплантата. При введении в кожу имплантата Скульптра™ частицы полимолочной кислоты действуют на фибробласты, вызывая их активизацию. Фибробласты в свою очередь продуцируют коллаген I типа, а из коллагена в основном веществе соединительной ткани синтезируются коллагеновые волокна (фибриллы). Коллагеновые волокна располагаются в виде трехмерной сети, создавая т. н. поддерживающий каркас в коже5.

С возрастом отмечается снижение синтеза коллагена и изменение его структуры, что отражается на упругости кожи, ее деформации, возникновении сетки мелких и крупных морщин6.

По мере выработки коллагена на фоне действия Скульптра™ восстанавливается качество кожи. Основной эффект от процедуры реализуется в течение нескольких месяцев (от 2 до 6). Со временем частицы PLLA биодеградируют, а сформированный коллаген обеспечивает длительный эстетический эффект до 25 месяцев7.

Восстановление Скульптра™ для инъекций в области тела

Один флакон Скульптра™ с лиофилизатом мы восстанавливали в течение 24-72 часов при комнатной температуре 8 мл стерильной воды для инъекций, перед процедурой в восстановленный препарат добавляли стерильную воду для инъекций до объема 16 мл на 1 флакон8.

Более длительное время готовый продукт необходимо хранить в холодильнике при t 2-8 °C9.

Техника проведения процедуры введения Скульптра™ в области тела

Для данной группы пациентов нами применялись веерные линейно ретроградные инъекции при помощи канюли pix’L 23G 60 мм, покрывающие всю обрабатываемую площадь. Количество препарата Скульптра™ для улучшения качества кожи тела, по нашим наблюдениям, должно быть не менее 1 флакона (16 мл) на площадь поверхности кожи 15 × 15 см.

Для выравнивания фиброзных втяжений при целлюлите мы использовали специализированный способ маркировки втяжений в положении стоя при мышечном напряжении.

Затем в положении лежа в пределах маркировки выполнялись веерные инъекции канюлей pix’L 23G 60 мм с одновременным проведением сепарации фиброзных тяжей.

После процедуры в области введения имплантата Скульптра™ проводился интенсивный массаж в течение 5 минут.

В домашних условиях пациенту также рекомендовалось проводить самомассаж областей введения в течение 5 дней.

Процедура подкожного введения препарата Скульптра™, согласно многочисленным данным международных клинических исследований, как правило, хорошо переносится пациентами, а связанные с ней побочные эффекты, такие как отек, эритема, болезненность в местах инъекций, проходят сами собой и не требуют специализированного лечения10.

Методика сочетанного применения с криолиполизом CoolSculpting®

Самым популярным в клинике ЭСТЕЛАБ сочетанным протоколом является комбинация введения препарата Скульптра™ с криолиполизом CoolSculpting®, который применяется для коррекции локальных жировых отложений и является общепринятым аналогом хирургической липосакции. И если в этих же зонах необходима коррекция дряблости кожи и проявлений целлюлита, то мы можем применить введение препарата Скульптра™ в кратчайшие сроки после процедуры криолиполиза. Высокоточное охлаждение аппарата Coolsculpting® обеспечивает не только эффективность, но и безопасность, так как действует только на жировые клетки, не влияя на кожу, нервные окончания и мышечную ткань, а во многих исследованиях доказана эффективность аппарата Coolsculpting® по отношению к улучшению качества кожи в зоне воздействия, таким образом, введение препарата Скульптра™ улучшает качество кожи синергически. Важно отметить, что в процессе криолиполиза жировые клетки разрушаются без возможности восстановления, поэтому результат процедуры сохраняется даже спустя несколько лет. Соответственно, если количество жировой клетчатки не меняется, лифтинговый результат за счет выработки коллагена I и III типов после введения препарата Скульптра™ также будет долговременным.

Этот сочетанный протокол мы применяем для всех возможных зон коррекции локальных жировых отложений криолиполизом, начиная от подчелюстной области с использованием от 1-го до 3-х аппликаторов Coolmini и коррекции дряблости при помощи введения препарата Скульптра™. Это сочетание процедур может применяться в одну сессию, если введение Скульптра™ проводится ниже шейно-подбородочного угла, так как зона воздействия аппликаторов Coolmini ограничивается подчелюстной зоной, так и последовательно: сначала криолиполиз, а через несколько дней Скульптра™.

Пациент: Марина К., 41 год

Описание возрастных изменений: локальные жировые отложения в подчелюстной области. Нарушение тургора кожи шеи, проявление дряблости, появление мелких морщин в центральной зоне шеи и горизонтальных морщин шеи.

Принцип выбора Скульптра™: для улучшения качества кожи, уменьшения визуализации дряблости и мелких морщин и уменьшения глубины горизонтальных морщин шеи.

Был проведен: криолиполиз CoolSculpting с установкой двух аппликаторов Coolmini на подчелюстной области.

Результат введения 1 флакона Скульптра™: канюльная техника. Препарат восстановлен 8 мл воды для инъекций и 2 % р-ром лидокаина и доведен до 16 мл водой для инъекций. Промежуток между фото до и после – 3 месяца. В день фотографирования была проведена дополнительно контурная пластика по линии нижней челюсти и подбородка.

Скульптра плюс криолиполиз
До
Скульптра плюс криолиполиз
После

Пациент: Светлана П., 45 лет

Возрастные изменения: кожа передней поверхности бедра и области коленного сустава с выраженными локальными жировыми отложениями, проявлениями целлюлита и ухудшением тургора.

CoolSculpting® процедура была проведена в несколько этапов, до процедуры Скульптра™ и одномоментно.

Принцип выбора Скульптра™: для улучшения качества кожи, уменьшения визуализации фиброзных целлюлярных втяжений, лифтинга кожи передней поверхности бедра.

Результат введения 3 флаконов Скульптра™: канюльная техника. Препарат восстановлен 8 мл воды для инъекций и 2 % р-ром лидокаина и доведен до 16 мл водой для инъекций. Промежуток между фото до и после – 3 месяца.

Скульптра плюс криолиполиз
До
Скульптра плюс криолиполиз
После

Также очень эффективно встраивается в сочетанные протоколы с использованием препарата Скульптра™ высокоинтенсивная сфокусированная электромагнитная терапия HIFEM при помощи аппарата EMSCULPT®.

Процедуры проводятся с интервалом 4 дня, общее количество процедур 4. Особенно эффективно подобное сочетание в области ягодиц, живота и внутренней поверхности плеч.

Пациент: Светлана П., 45 лет

Описание возрастных изменений: локальные жировые отложения в области галифе, внутренней поверхности бедра и под ягодичной складкой. Проявления целлюлита и птоз мягких тканей ягодиц.

Принцип выбора Скульптра™: для улучшения качества кожи, уменьшения визуализации фиброзных целлюлитных втяжений, лифтинга кожи ягодиц.

Был проведен: криолиполиз CoolSculpting® с установкой двух аппликаторов Coolsmooth на область галифе и двух аппликаторов Cooladvantage на область внутренней поверхности бедра. Было проведено 4 процедуры высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии (HIFEM) при помощи аппарата EMSCULPT® с интервалом 2 раза/неделю.

Результат введения 3 флаконов Скульптра™: канюльная техника. Препарат восстановлен 8 мл воды для инъекций и 2 % р-ром лидокаина и доведен до 16 мл водой для инъекций. Промежуток между фото до и после – 3 месяца.

Скульптра, криолиполиз, EMSCULPT
До
Скульптра, криолиполиз, EMSCULPT
После

Комбинированный протокол инъекций препарата Скульптра™ и высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии HIFEM при помощи аппарата EMSCULPT® также высокоэффективен в области внутренней поверхности плеча. Процедуры проводятся в один день: сначала введение препарата Скульптра™ в канюльной технике, затем процедура магнитной миостимуляции с использованием специализированных аппликаторов малого размера, затем курс HIFEM продолжается с интервалом 4 дня, общее количество процедур 4.

технология HIFU и инъекция Скульптра
технология HIFU и инъекция Скульптра
технология HIFU и инъекция Скульптра

Проведение в рамках одной процедуры технология HIFU и инъекция Скульптра™

Комбинированный протокол введения препарата Скульптра™ с монополярным термолифтингом Thermage зарекомендовал себя как эффективное сочетание по ликвидации дряблости и достижению максимального лифтинга на коже лица и тела. В клинических исследованиях зарубежных коллег предлагаются различные варианты последовательности этих процедур, а также использование в рамках одной процедуры.

Пациент: Маргарита С., 34 года

Описание возрастных изменений: нарушение тургора кожи передней стенки живота, появление мелких морщин и складок, особенно выраженных в надпупочной области. Принцип выбора Скульптра™: недостаточная эффективность препарата на основе гиалуроновой кислоты, аминокислот и пептидов.

Результаты введения 1 флакона Скульптра™: канюльная техника. Препарат восстановлен 8 мл воды для инъекций и 2 % р-ром лидокаина и доведен до 16 мл водой для инъекций. Промежуток между фото до и после – 3 месяца. Последовательность: сначала Скульптра™, через 2–3 недели Thermage.

Скульптра плюс Thermage
До
Скульптра плюс Thermage
После

Клинические наблюдения в клинике ЭСТЕЛАБ подтверждают максимальную эффективность и безопасность применения сочетанных протоколов процедур для эстетической коррекции возрастных изменений. Возможно использование подкожного введения препарата Скульптра™, криолиполиза CoolSculpting®, микросфокусированного ультразвука с визуализацией, монополярного термолифтинга Thermage, ботулинотерапии высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии HIFEM в том числе в рамках одного сеанса в течение одного дня и с дальнейшим продолжением курса процедур. Выраженный эстетический эффект, комфортность сочетанных протоколов, отсутствие необходимости длительной реабилитации обеспечивают высокий уровень удовлетворенности пациентов достигнутыми результатами.

Выводы

Комбинированное применение имплантата Скульптра™ на основе поли-L-молочной кислоты, криолиполиза и высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии HIFEM являются синергичным, эффективным и патогенетически оправданными методиками коррекции дряблости кожи тела и проявлений целлюлита в ягодичной зоне.

Источники:

  1. Humble & Mest Facial Plast Surg 2004 (20):157–163.
  2. Vleggaar D Dermatol Surgery 2005;31:1511–1518.
  3. Инструкция по применению медицинского изделия Скульптра™.
  4. Woerle B, Hanke CW, Sattler G J Drugs Dermatol 2004 Jul-Aug;3(4):385–9.
  5. Stein P, Vitavska O, Kind P, Hoppe W, Wieczorek H, Schürer NY. The biological basis for poly-L-lactic acid-induced augmentation. J Dermatol Sci. 2015; 78: 26–33.
  6. Di Lullo, Gloria A. Mapping the Ligand-binding Sites and Disease-associated Mutations on the Most Abundant Protein in the Human, Type I Collagen. J. Biol. Chem. 2002, 277 (6): 4223–4231.
  7. Narins RS et al. J Am Acad Dermatol. 2010;62:448.
  8. Дмитриева И. П. и соавт. Российский консенсус экспертов по применению Скульптра ТМ // Инъекционные методы в косметологии. 2020.
  9. Инструкция по применению медицинского изделия Скульптра™.
  10. Narins RS et al. J Am Acad Dermatol. 2010; 62: 448.

Авторы:

Чеботарева Юлия Юрьевна
ЧЕБОТАРЕВА
Юлия Юрьевна
Врач-косметолог, Врач-дерматовенеролог